SÍNDROME METABÓLICO EN PEDIATRÍA

El SM describe un conglomerado de factores de riesgo cardiovascular relacionadas con anormalidades metabólicas, vasculares, inflamatorias,  fibrinolíticas y de coagulación. Se ha postulado que la resistencia a la insulina y la obesidad abdominal son los factores principales que contribuyen a las manifestaciones de este síndrome. La epidemia de obesidad infantil que ha emergido en las últimas dos décadas está asociada con un incremento en la prevalencia de diabetes tipo 2 (DM2) en adolescentes y niños. Son pocos los estudios que reportan la prevalencia de SM en población pediátrica abierta. Cada vez se reportan más datos en la literatura que documentan la prevalencia del síndrome metabólico en adolescentes con obesidad. Esto ha generado alarma debido a que los portadores del SM potencialmente pueden desarrollar DM2 y enfermedad arterial coronaria, lo cual se está convirtiendo en realidad ya que de todos los casos de diabetes en menores de 20 años de edad, del 8% al 45% de los casos corresponden a DM2. Además, recientemente se ha reportado la presencia de lesiones de aterosclerosis en las arterias carótidas de adolescentes obesos.

El síndrome metabólico es una entidad integrada por diversas anomalías metabólicas que en conjunto constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria y de diabetes.

Proceso diagnóstico

Es importante diagnosticar el SM ya que permite identificar población en riesgo para desarrollar ECV y/o diabetes mellitus tipo 2 (DM2). El diagnóstico permitirá evaluar integralmente a estos niños y adolescentes ya que se requiere realizar algunos estudios de laboratorio que son indispensables.

Historia familiar de DM2, obesidad, hipertensión arterial sistémica, dislipidemia, enfermedad cardiovascular prematura (antes de los 55 años en los varones y antes de los 65 años en las mujeres) y eventos vasculares cerebrales.

Historia personal de tabaquismo (frecuencia y cantidad), consumo de alcohol, hábitos alimentarios (ingesta calórica, consumo excesivo de algunos alimentos, consumo de fibra, frecuencia de comidas fuera de casa, etc.), evaluación de la actividad física (referencia de actividades sedentarias), peso máximo previo (con evidencia de obesidad o sobrepeso previo), peso alto al nacimiento ( > 4 kg), o bajo peso al nacer (< 2.5 kg), hipertensión arterial, anormalidad de los niveles de glucosa en sangre o de lípidos.

Examen físico: deberá ser metódico y cuidadoso en busca de signos confirmatorios de los síntomas referidos por el paciente.

Antropometría: peso, talla, perímetro de cintura, cálculo del índice de masa corporal (IMC) (peso en kilogramos/ talla en metros elevada al cuadrado). Evaluación de los pulsos carotideos, del área cardiaca, búsqueda de acantosis  nígricans en zonas de roce (cuello, axilas, ingle, región submamaria, abdomen), signos de hiperandrogenismo acné, hirsutismo), xantelasmas, hepatomegalia, pulsos arteriales periféricos. Medición de la presión arterial en el caso de encontrarse niveles altos, repetir la toma después de cinco minutos.

Diagnóstico Temprano.

Son varias las definiciones que han sido propuestas para el diagnóstico en los niños y adolescentes. La mayoría están basadas en  los criterios propuestos por ATP III e IDF de los adultos (tabla 1).

En la tabla 2 se describen las definiciones propuestas y se agrega la de ALAD para población pediátrica.

Tabla 1. Criterios diagnósticos de SM de acuerdo a NCEP-ATPIII*. El diagnóstico se establece cuando están presentes 3 o más de los siguientes factores

Tabla 2. Criterios diagnósticos de SM en adolescentes, de acuerdo a la IDF. El diagnóstico se establece cuando está presente la obesidad abdominal más dos de los 4 criterios restantes.

TRATAMIENTO

Tratamiento no farmacológico del síndrome metabólico.

El tratamiento no farmacológico sigue siendo el único tratamiento integral que ha demostrado ser eficaz para controlar simultáneamente la mayoría de los componentes del Síndrome Metabólico, incluyendo los niveles de glucemia, la hipertensión arterial, resistencia a la insulina, perfil de lípidos, pudiéndose lograr cambios significativos en estos parámetros con la sola reducción del 5 al 10% del peso y por consiguiente debe ser uno de los objetivos principales del manejo de los pacientes con Síndrome Metabólico.

El tratamiento no farmacológico comprende 3 aspectos básicos: plan de alimentación, promoción del ejercicio y disminución de actividades sedentarias y hábitos saludables (no fumar y evitar el consumo de bebidas que contienen alcohol).

Plan de alimentación:

La alimentación debe ser balanceada, normocalórica, que se ajuste a la edad, sexo y actividad física que realiza el niño y adolescente.

Los macronutrientes deben incluirse en la siguiente proporción: 25% – 35% de grasas, 50%-60% de carbohidratos y 20% de proteínas. Cuando se trata de niños en crecimiento la meta debe centrarse en que el niño no suba de peso, aunque no baje.

Recomendaciones para una alimentación adecuada y por lo tanto saludable:

l  Desayunar todos los días. No debe de omitirse ninguna de las tres comidas principales del día.

l  Consumir todos los días al menos dos raciones de fruta y tres de verduras.

l  Tomar agua en lugar de bebidas que contienen azúcar y carbonatos como los refrescos y los jugos. Los jugos, de preferencia naturales, pueden consumirse en pequeñas cantidades sobre todo los niños que realizan algún tipo de ejercicio programado dentro o fuera de la escuela. Los refrescos no deben formar parte de la alimentación de un niño.

l  Reducir en frecuencia las comidas en restaurantes, fuera de casa.

l  Evitar comprar alimentos con alto contenido calórico para que los niños no tengan fácil acceso a ellos en casa.

l  Evitar realizar las comidas frente al televisor. Los alimentos deben ser consumidos en el comedor. Utilizar los cubiertos para cortar en pequeñas porciones los alimentos.

l  Masticar cada bocado de 20 a 30 ocasiones antes de deglutirlo.

l  Servir en platos pequeños ya que cuando se utilizan platos muy grandes, se tiene la impresión de que las raciones de alimentos son muy pequeñas.

l  Cuando el niño o adolescente se quedan con hambre después de haber consumido sus raciones correspondientes, ofrecer una o dos raciones extras de vegetales. Esta situación suele presentarse con frecuencia al inicio de los cambios en el estilo de vida ya que la hiperinsulinemia con la que cursan les produce mayor apetito. Es importante que la familia y el niño entiendan que conforme se adhiera al manejo, el apetito voraz irá disminuyendo. Mientras eso ocurre es recomendable que el niño no se quede con hambre en las comidas por lo que hay que complementar con mayor cantidad de ensaladas.

Grasas

Las grasas son esenciales para el adecuado funcionamiento del cuerpo, algunas grasas son mejores que otras. Las grasas trans, las grasas saturadas y el colesterol son menos saludables que las grasas polinsaturadas y la monoinsaturadas.

Las grasas saturadas pueden estar contenidas en:

l  Algunos quesos maduros

l  Carnes con mucha grasa

l  Leche entera

l  Mantequilla

l  Helados

l  Aceite de palma y coco

La mayoría de la grasa que se consume debe ser insaturada: grasas polinsaturadas (omega 6 y omega 3) y monoinsaturadas. Las nueces, aceites vegetales y pescado contienen grasas insaturadas.

Son ejemplos de grasas insaturadas:

Monosaturadas: nueces, aceites vegetales, aceite de canola, de oliva, aceite de girasol alto en oleico y aguacate.

Omega 6: aceite de soya, maíz y girasol

Omega 3: aceite de soya, canola, nueces de la India, semillas de girasol, pescado.

Ejercicio

La disminución en la actividad física y el bajo acondicionamiento aeróbico son factores de riesgo para el desarrollo de síndrome metabólico. El ejercicio permite reducir la cantidad de grasa corporal sin modificar la velocidad de crecimiento, evita a largo plazo la aparición de los componentes del síndrome metabólico, permiten disminuir el peso o mantenerlo. A corto plazo mejora significativamente la imagen personal, la autoestima y la sensación de aceptación física y social; en niños de 6 a 11 años se debe reducir el sedentarismo y las horas que le dedican a la televisión.

El ejercicio físico que generalmente se recomienda es caminar ya que para realizarlo no requiere equipo especial y puede realizarse a cualquier hora y en cualquier sitio. Se recomienda para sujetos “sanos” de todas las edades 30 minutos diarios de caminata, de intensidad moderada, por 5 a 7 días a la semana. Sin embargo, el mejor ejercicio es el que al individuo le guste, disfrute y por lo tanto realice de manera constante. Al inicio de la actividad física, los periodos pueden ser fraccionados en lapsos cortos, existe evidencia de que en esta forma se obtienen beneficios similares a los que se logran con actividad continua. Desde luego, que si las condiciones del organismo lo permiten, se puede aumentar el tiempo y la intensidad del ejercicio con lo que se obtienen beneficios adicionales para la salud.

Hábitos saludables

Es necesario que, aun en ausencia de SM se evite adquirir el hábito de fumar y de consumir bebidas que contienen alcohol.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento inicial que debe recibir todo niño y adolescente con SM o portador de algún componente del síndrome debe estar basado en promover un estilo de vida saludable.

No hay evidencia de que el tratamiento farmacológico tenga efectos sobre las variables de desenlace (DM2 y ECV) por lo tanto no está justificado iniciar tratamientos farmacológicos de primera intención en esta población.

Se debe iniciar tratamiento farmacológico en todo paciente con SM en quien no se haya alcanzado las metas óptimas de buen control con las medidas de modificación de estilo de vida.

En los casos en que las condiciones clínicas del individuo permitan anticipar que esto va a ocurrir o tiene un riesgo cardiovascular alto el inicio del tratamiento farmacológico se debe considerar desde el momento del diagnóstico del SM en conjunto con las medidas de modificación del estilo de vida.

Los medicamentos que utiliza el especialista aprobados por FDA para el tratamiento de obesidad en adolescentes son:

Sibutramina (Inhibidor de la recaptura de serotonina)

Orlistat (Inhibidor de la lipasa).

Metformina si se documenta esteatohepatitis, síndrome de ovario poliquístico o ambos.

Las cifras de presión arterial se pueden normalizar con la realización de ejercicio. En caso de persistir elevadas se utilizan bloqueadores de la producción de renina

(captopril, enalapril).

Si las concentraciones de CT y C-LDL son elevadas pueden utilizarse resinas de intercambio iónico o una estatina a dosis bajas en combinación con ezetimibe. En el caso de aumento de triglicéridos los fibratos están indicados (bezafibrato, fenofi brato, cipofibrato, gemfi brozil).